Epidemia biológica e social

“Great pandemics have resulted in significant death tolls and major social disruption. Other “virgin soil” epidemics have struck down large percentages of populations that had no previous contact with newly introduced microbes.”

Jo N. Hays
Epidemics And Pandemics: Their Impacts On Human History

A história lembra-nos que as interligações entre o momento das epidemias biológica e social estão longe de ser óbvias. Em alguns casos, quando a própria epidemia é tão claramente marcada como anormal, como as características dramáticas da febre-amarela ou cólera nos séculos XVIII e XIX ou a apresentação clássica da gripe espanhola no início do século XX, o fim da epidemia pode parecer relativamente claro. Como um saco de pipocas a estalar no micro ondas, o ritmo dos eventos de casos visíveis começa lentamente, aumenta para um pico frenético, e depois recua, deixando uma frequência decrescente de novos casos que eventualmente são espaçados o suficiente para serem contidos e depois eliminados. Noutros casos, porém e aqui as epidemias de poliomielite do século XX são talvez um modelo mais útil do que a gripe ou a cólera em que o próprio processo da doença está escondido, ameaça voltar, e termina não num único dia, mas em escalas de tempo diferentes e de formas distintas para pessoas diversas.

As campanhas contra as doenças infecciosas tendem a ser discutidas em termos militares e trabalham com o pressuposto de que tanto as epidemias como as guerras devem ter um desfecho singular. Existe um “pico” como se fosse uma batalha decisiva como Waterloo ou um acordo diplomático como o Armistício de Compiègne, em Novembro de 1918. No entanto, a cronologia de um final único e decisivo nem sempre é verdadeira, mesmo para a história militar. Mais de três meses separaram o termo da II Guerra Mundial na Europa, formalizada pelo “Dia V-E”, do final, tal como experimentado no teatro mais amplo do Pacífico como “Dia V-J”, quanto mais o final como vivido por Teruo Nakamura, o último soldado japonês a depor armas em 1974, após quase 30 anos escondido numa ilha remota nas Filipinas. Para países ocupados como o Japão, Alemanha e Áustria, o fim da guerra teve também uma temporalidade diferente.

Quando a Áustria assinou um tratado de paz da II Guerra Mundial em 1955, as operações militares da Guerra da Coreia já tinham cessado após o armistício de 1953, mas ainda não existe um tratado de paz entre a Coreia do Norte e do Sul. Tal como o fim claro de uma guerra militar não se aproxima necessariamente da experiência da guerra na vida quotidiana, também a contenção de um agente biológico não desfaz imediatamente os impactos sociais de uma epidemia. No decurso da II Guerra Mundial, os historiadores calcularam que sessenta milhões de pessoas foram deslocadas só na Europa, entre elas sobreviventes do Holocausto, prisioneiros de guerra, refugiados e deportados.

Dois anos mais tarde, havia ainda perto de um milhão de pessoas presas em campos de deslocados, o último dos quais fechou apenas em 1959. O regresso à vida “normal” para as pessoas nos seus países de origem também levou tempo e o racionamento de alimentos na Grã-Bretanha continuou até 1954.

Assim também os efeitos sociais e económicos da pandemia de 1918-1919 se fizeram sentir muito depois do fim da terceira e putativa onda final do vírus, mesmo que relatos explícitos sobre a pandemia pareçam ter sido rapidamente “esquecidos “. Embora o efeito económico imediato em muitas empresas locais causado pelos encerramentos parecesse ter sido resolvido numa questão de meses, os efeitos da epidemia sobre as relações laborais e salariais ainda eram visíveis nos inquéritos económicos em 1920, novamente em 1921, e em várias áreas da economia até 1930. Alguns historiadores económicos argumentaram que havia um efeito ainda mais longo, detectável ao longo de gerações que era o impacto negativo da gripe espanhola na confiança social, que por sua vez influenciou o desenvolvimento económico a longo prazo. Tal como a I Guerra Mundial, com a qual a sua história estava tão intimamente ligada, a pandemia de gripe de 1918-1919 pareceu, no início, ter um final singular. Em cidades individuais, a epidemia produziu frequentemente picos dramáticos e cai em ritmo igualmente rápido.

Em Filadélfia, como observa John Barry no seu livro “The Great Influenza: The Story of the Deadliest Pandemic in History”, após um aumento explosivo e mortal em Outubro de 1919, que atingiu uma taxa de mortalidade de quatro mil e quinhentas e noventa e sete pessoas por semana em meados do mês, os casos caíram subitamente de forma tão precipitada que no final do mês foi levantada a proibição de ajuntamento público, e duas semanas depois quase não houve novos casos. Como qualquer parte de um universo materialmente determinado, Barry descreve, “o vírus queimou através do combustível disponível, e depois desapareceu rapidamente”. E no entanto, como Barry nos lembra, os estudiosos aprenderam desde então a diferenciar pelo menos três sequências diferentes de epidemias dentro da pandemia mais vasta. A primeira vaga surgiu através de instalações militares na Primavera de 1918, a segunda vaga causou os picos de mortalidade devastadores no Verão e Outono de 1918, e a terceira vaga começou em Dezembro de 1918 e prolongou-se por muito tempo durante o Verão de 1919.

Algumas cidades, como São Francisco, celebraram o sucesso das suas medidas de saúde pública depois de passarem pela primeira e segunda vagas relativamente incólumes, para serem devastadas pela terceira vaga. Nem era claro para aqueles que ainda estavam vivos em 1919 que a pandemia tinha terminado após o fim da terceira vaga. Em 1920 ocorreram onze mil mortes relacionadas com a gripe na cidade de Nova Iorque e Chicago. Mesmo já em 1922, um mau período de gripe no Estado de Washington mereceu uma resposta dos funcionários da saúde pública para ser tratada da mesma forma que a gripe pandémica. É difícil, olhando para trás, dizer exactamente quando é que esta pandemia prototípica do século XX realmente terminou. Quem pode dizer quando uma pandemia termina? Em rigor, só a Organização Mundial de Saúde (OMS) pode. O Comité de Emergência da OMS é responsável pela governação global da saúde e pela coordenação internacional da resposta a epidemias. Após a pandemia da SARS coronavírus de 2002-2004, este organismo recebeu o poder exclusivo de declarar o início e o fim das “Emergências de Saúde Pública de Preocupação Internacional (PHEICs na sigla inglesa)”.

Ainda que a morbilidade e mortalidade da SARS (cerca de oito mil casos e oitocentas mortes em vinte e seis países) já seja reduzida pelas proporções que a COVID-19 está a atingir, o efeito da pandemia nas economias nacionais e globais levou a revisões do Regulamento Sanitário Internacional em 2005, um corpo de direito internacional que permaneceu inalterado desde 1969. Talvez o passo mais fatal implementado na sequência da SARS tenha sido a decisão de expandir os poderes declarativos dados à OMS nas revisões de 2005 do Regulamento Sanitário Internacional. Esta revisão alargou o âmbito da resposta global coordenada de um conjunto de doenças para qualquer evento de saúde pública que a OMS considerasse de interesse internacional e passou de um mecanismo reactivo para um mecanismo proactivo baseado na vigilância em tempo real e da acção nas fronteiras para a detecção e contenção na fonte. Sempre que a OMS declara um evento de saúde pública de interesse internacional e frequentemente quando opta por não declarar um evento, este torna-se uma questão de notícia de primeira página.

A OMS tem sido criticada tanto por declarar um PHEIC demasiado apressadamente (como no caso da pandemia de H1N1) ou demasiado tarde (no caso da pandemia de Ebola). A cessação de um PHEIC raramente é sujeita ao mesmo escrutínio público que o seu início. Quando um surto anteriormente conhecido como PHEIC não é classificado como “evento extraordinário” e não se considera que represente um risco de propagação internacional, o PHEIC é simplesmente considerado injustificado, levando a uma retirada da coordenação internacional. Na maior parte do seu funcionamento corrente, a OMS actua para apoiar as acções dos seus especialistas de saúde, em vez de desempenhar qualquer função como uma agência executiva supranacional. Uma vez que os países possam lutar contra a doença dentro das suas próprias fronteiras, com os seus quadros nacionais, presume-se que a coordenação internacional não é necessária, e o PHEIC é discretamente desprovido de objectivo.

No entanto, como a resposta ao surto de Ébola de 2014-2016 na África Ocidental demonstrou que o acto de declarar o fim de uma pandemia pode ser tão poderoso como o acto de declarar o seu início, e um regresso ao “normal” pode de facto existir juntamente com a continuação de uma emergência. Quando, em Março de 2016, a directora-geral da OMS, Margaret Chan, anunciou que o surto de Ébola já não era um evento de saúde pública de preocupação internacional, o pronunciamento teve consequências significativas a nível internacional, nacional, e local. Os doadores internacionais já não viam justificação para fornecer fundos e cuidados aos países da África Ocidental devastados pelo surto, mesmo quando estes sistemas de saúde em dificuldades continuaram a ser sobrecarregados pelas necessidades dos sobreviventes do Ébola. A nível local, para aqueles que lutam com consequências físicas e mentais e para os sobreviventes do Ébola e as suas famílias e comunidades traumatizadas pela epidemia, a situação mal tinha terminado.

O fim oficial da epidemia também causou preocupação para além dos contextos nacionais pois as organizações não-governamentais internacionais temiam que o fim de uma emergência internacional impedisse o trabalho e a colaboração em matéria de vacinas, que ainda estavam em desenvolvimento na altura, sendo parte da razão pela qual o papel da OMS na proclamação e cessação do estado de pandemia está sujeito a tanto escrutínio. Ao contrário de outros grandes financiadores da saúde mundial, como a Fundação Bill & Melinda Gates ou o Wellcome Trust, que são responsáveis apenas perante si, a OMS é a única agência de saúde internacional que é responsável perante todos os governos do mundo e contém os ministros da saúde de cada país no seio do seu órgão parlamentar, a Assembleia Mundial da Saúde. Desde a sua fundação em 1948, a organização tem sido crucial na coordenação de uma resposta sanitária, fazendo recomendações, e dirigindo esforços na gestão de epidemias.

A sua autoridade não se baseia principalmente na obtenção de fundos para orçamentos mal geridos, mas sim no seu acesso à inteligência e ao conjunto de indivíduos seleccionados, peritos e técnicos com vasta experiência em resposta a epidemias. E no entanto, embora o reconhecimento desta autoridade científica e de saúde pública seja fundamental para o seu papel em crises pandémicas, em última análise as recomendações da OMS são levadas a cabo de formas muito diferentes e em prazos muito díspares em distintos países, províncias, estados e cidades.

Podemos ver, através do nosso consumo diário de notícias, que a linha do tempo das epidemias se desenrola de formas diferentes em vários países. Um país pode começar a aliviar as restrições à circulação e à indústria, enquanto outro está prestes a decretar medidas cada vez mais rigorosas, à medida que as fatalidades aumentam de dia para dia. Como as viagens aéreas internacionais e as redes globais de produção e distribuição quase pararam, ou pelo menos reduziram significativamente, o fluxo de mercadorias, somos diariamente recordados pela falta de laços que nos ligam ao resto do mundo que o fim de um surto numa comunidade, país ou continente não significará o fim da epidemia.

Embora o corte possa parecer universal, a reconexão mostrará uma extraordinária variação local. Muitos acreditam que o fim da COVID-19 chegou simplesmente com o aparecimento das vacinas. No entanto, um olhar mais atento a uma das histórias de sucesso da vacina central do século XX mostra que as soluções tecnológicas raramente oferecem solução para as pandemias por si só. Ao contrário das nossas expectativas, as vacinas não são tecnologias universais. As práticas de vacinação e as infraestruturas existentes para as fornecer são tão diversas como as estratégias de gestão de epidemias seguidas pelos governos nacionais. São sempre implantadas localmente, com recursos e compromissos variáveis em termos de conhecimentos científicos. Isto não é mais visível em lado nenhum do que na gestão de epidemias de poliomielite que causaram estragos em todo o mundo nos anos de 1950. O desenvolvimento da vacina contra a poliomielite é uma história relativamente conhecida, geralmente contada, tanto da história da poliomielite como da americana.

No entanto, nos anos de 1950, as epidemias de poliomielite varreram o globo sem qualquer consideração pelas fronteiras, ou mesmo pela Cortina de Ferro, e em muitos aspectos uniram o mundo politicamente dividido da Guerra Fria com um objectivo comum. Encerradas num conflito que prosseguiria por décadas, às superpotências antagonistas foram providenciadas um porto seguro pela doença em que se podiam encontrar e colaborar. Uma miríade de publicações, cientistas e espécimes cruzaram o globo num esforço para partilhar experiências e investigação na prevenção e tratamento. Alguns anos após o licenciamento da vacina de Jonas Salk nos Estados Unidos, a utilização da vacina inactivada tornou-se amplamente utilizada em todo o mundo. Não funcionou, contudo, em certos cenários, ou pelo menos não tão bem como os governos e cientistas esperavam. Esta incerteza com eficiência deu lugar ao teste em massa de outra vacina viva e oral desenvolvida por Albert Sabin, que colaborou nas fases finais com colegas da Europa de Leste e da União Soviética, principalmente Mikhail Chumakov.

O sucesso dos ensaios soviéticos da vacina contra a poliomielite tornou-se um marco raro da cooperação na Guerra Fria, o que levou na Segunda Conferência Internacional de Vacinas Vivas contra o Poliovírus, em 1960, a afirmar-se que “em busca da verdade que liberta o homem da doença, não há guerra fria”. No entanto, a utilização diferenciada desta vacina fez recuar as divisões da geografia da Guerra Fria. A União Soviética, Hungria, e Checoslováquia foram os primeiros países do mundo a iniciar a imunização a nível nacional com a vacina Sabin, logo seguida por Cuba, o primeiro país do Hemisfério Ocidental a eliminar a doença. Quando a vacina Sabin foi licenciada nos Estados Unidos em 1963, grande parte da Europa Oriental já tinha eliminado as epidemias e estava em grande parte livre da poliomielite. O fim bem-sucedido desta epidemia no seio do mundo comunista foi imediatamente considerado como prova da superioridade do seu sistema político.

Será que a natureza estatista destes regimes os tornou capazes de pôr fim a epidemias de poliomielite? Esta questão pode ser vista e reflectida nos debates em curso sobre as intervenções acerca da COVID-19 no presente. No entanto, foi também colocada em 1948, numa das primeiras reuniões da recém-formada OMS. Após uma guerra devastadora com ditaduras fascistas, e na crescente sombra da Guerra Fria, a invocação de medidas autoritárias foi no mínimo desconfortável, mas a sua necessidade foi amplamente reconhecida. Além disso, foi a organização militar do sistema de saúde soviético que Dorothy Horstman, virologista de Yale e enviada da OMS, enfatizou em apoio à validade dos ensaios de vacinas soviéticas. Tal regime estava bem posicionado para organizar e entregar o empreendimento de forma eficiente. O que uniu o Leste da Guerra Fria não foi apenas autoritarismo e hierarquias pesadas na organização do Estado e da sociedade. Era também uma crença partilhada na integração da política e da saúde como uma imaginação particular da modernidade, numa combinação de um estado paternal, abordagens biomédicas, e medicina social e socializada.

Independentemente da disponibilidade de recursos e de quão longe estavam as realizações dos cuidados de saúde dos seus objectivos, a gestão de epidemias nestes países combinava uma ênfase global na prevenção da doença, trabalhadores da saúde facilmente mobilizados, organização de cima para baixo das vacinas, e a retórica da solidariedade, tudo assente num sistema de cuidados de saúde que visava proporcionar o acesso a todos os cidadãos.

Por mais incompletas que sejam as intervenções imperfeitas, verticais e tecnocráticas de vacinação, encontraram-se com infraestruturas horizontais de saúde e cuidados sociais. As medidas estatistas e dominadoras, portanto, não são suficientes, nem são necessariamente tão benéficas como se poderia imaginar. Soluções alternativas, construídas com base na compaixão e solidariedade e conjugadas com provisões adequadas, podem aliviar e até eliminar tensões que muitas vezes são elevadas em contextos epidémicos. O historiador Samuel Cohn examinou o exemplo do surto de cólera em Berlim, em 1831, onde as autoridades se concentraram na assistência e nas negociações em vez de se debruçarem duramente sobre o assunto, estabelecendo cozinhas de sopa para os desempregados e cuidando dos órfãos das vítimas.

E como resultado, Berlim tornou-se única em evitar os motins da cólera, que se espalharam por cidades alemãs e grande parte da Europa na altura. Há outros exemplos pois no início da Florença moderna durante um surto de peste, o seu conselho de saúde, o Sanitá, combinou medidas de mão pesada com punição para quem violasse as medidas de quarentena (por exemplo, dançando), e ao mesmo tempo fornecia comida e medicamentos a todos os habitantes. O pressuposto era que uma dieta insuficiente, especialmente entre os pobres, contribuiria para a sua vulnerabilidade à doença, pelo que recebiam pacotes diários e semanais de pão, vinho, salsichas, queijo e ervas aromáticas. O número global de mortos em Florença permaneceu significativamente mais baixo do que noutras cidades italianas (cerca de 12 por cento contra 61 por cento) na altura em que a epidemia terminou. Ainda assim, o autoritarismo como catalisador para acabar com as epidemias pode ser destacado e perseguido com consequências duradouras. As epidemias podem ser precursoras de mudanças políticas significativas que vão muito além do seu fim, levantando questões sobre o que então se torna um novo “normal” depois de a ameaça passar.

Muitos húngaros assistiram com alarme ao completo afastamento do parlamento e à introdução do governo por decreto no final de Março de 2020. Não foi fixada qualquer data para o fim das medidas de emergência. O fim da epidemia, e portanto o fim da necessidade do aumento significativo do poder do Primeiro-ministro Viktor Orbán, seria determinado por ele. Da mesma forma, muitos outros Estados, apelando à mobilização de novas tecnologias como solução para acabar com as epidemias, estão a abrir a porta a uma maior vigilância estatal dos seus cidadãos.

As aplicações e os rastreadores agora concebidos para acompanhar o movimento e a exposição das pessoas, a fim de permitir o fim dos bloqueios epidémicos, podem recolher dados e estabelecer mecanismos que vão muito além da intenção original. A vida posterior digital destas práticas levanta questões novas e sem precedentes sobre quando e como terminam as epidemias. Embora queiramos acreditar que um único avanço tecnológico acabará com a crise pré-enviada, a aplicação de qualquer tecnologia de saúde global é sempre local.