A segurança do paciente e os erros médicos

“All men make mistakes, but a good man yields when he knows his course is wrong, and repairs the evil. The only crime is pride.”
Sophocles, Antigone”

[dropcap]É[/dropcap] impossível contabilizar os milhares de pessoas que são mortas a cada ano por erros médicos, mas para ter apenas uma ideia são de centenas de milhares nos Estados Unidos e dezenas de milhares no Reino Unido, sendo conjuntamente com as doenças cardíacas e cancro, uma das principais causas de morte. Muito mais pessoas sofrem danos de forma não fatal por erros, e o custo dos pagamentos por negligência clínica nos países onde existe alguma estatística, é de muitos milhares de milhões de euros. É necessário entender que reduzir o custo humano e financeiro dos erros médicos é uma prioridade ética.

O mediático caso de Bawa-Garba, que se refere a Jack Adcock , uma criança de seis anos, que foi internada na “Leicester Royal Infirmary (LRI)”, unidade pertencente ao “Serviço Nacional de Saúde (NHS)” britânico, em 18 de Fevereiro de 2011 e que morreu no mesmo dia, em parte devido a erros no seu tratamento. A Dra. Hadiza Bawa-Garba, indiana, médica que o tratou e a enfermeira portuguesa, Isabel Amaro, foram posteriormente declaradas culpadas de homicídio culposo por negligência grave no qual a médica contribuiu para a morte por septicemia, tendo sido destacado durante o julgamento a necessidade de abordar questões individuais e sistémicas para reduzir os erros.

A Dra. Bawa-Garba, foi condenada a dois anos de prisão a 4 de Novembro de 2015, e a enfermeira Isabel Amaro foi condenada a três anos de prisão a 2 de Novembro de 2015. Os médicos têm a obrigação ética de ser transparentes sobre os seus erros médicos, mas como será possível encorajá-los a fazer quando as consequências pessoais e profissionais da honestidade podem ser devastadoras? A realidade é que alguns erros médicos nunca são revelados aos pacientes, que são então privados de indemnização, e pouco é aprendido com os mesmos.

A Universidade Johns Hopkins publicou um relatório a 3 de Maio de 2016, em que afirma que as taxas de incidência de óbitos directamente atribuíveis à assistência médica não foram reconhecidas em nenhum método padronizado de colecta de estatísticas nacionais, e analisando os dados médicos de mortalidade ao longo de um período de oito anos, os especialistas em segurança do paciente calcularam que mais de duzentas e cinquenta mil mortes por ano são devidas a erros médicos nos Estados Unidos, sendo a principal causa de morte dos “Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC na sigla inglesa)”, que pertence ao “Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos”, e que por comparativamente as doenças respiratórias, matam cerca de cento e cinquenta mil pessoas por ano.

A forma do CDC colectar estatísticas nacionais de saúde não classifica os erros médicos separadamente no atestado de óbito. Os pesquisadores defendem critérios actualizados para classificar os óbitos nos atestados de óbito. As taxas de incidência de óbitos directamente atribuíveis à assistência médica não foram reconhecidas em nenhum método padronizado de recolha de estatísticas nacionais. O sistema de codificação médica foi projectado para maximizar os serviços médicos, não para recolher estatísticas nacionais de saúde, como está ser usado actualmente. Os Estados Unidos, desde 1949, adoptaram uma forma internacional que usava os códigos da “Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID na sigla inglesa) que é publicada pela “Organização Mundial de Saúde (OMS)” e que visa padronizar a codificação de doenças e outros problemas relacionados à saúde.

A CID fornece códigos relativos à classificação de doenças e de uma grande variedade de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas para ferimentos ou doenças para calcular as causas de morte. A partir dessa época foi sub-reconhecido que os erros de diagnóstico, erros médicos e a ausência de redes de segurança poderiam resultar na morte de alguém e, daí que os erros médicos foram involuntariamente excluídos das estatísticas nacionais de saúde. Os pesquisadores alertam que a maioria dos erros médicos não se deve à prática de actos médicos intrinsecamente nefastos, e que mais que denunciar esses erros e serem resolvidos por punição ou acção legal, afirmam que a maioria dos erros representa problemas sistémicos, incluindo cuidados mal coordenados, redes de seguro fragmentadas, ausência ou subutilização de redes de segurança e outros protocolos, além da mudança injustificada nos padrões de prática médica que carecem de responsabilidade.

O “Jornal de Segurança do Paciente” dos Estados Unidos, alegam que o número de mortes por erro médico chegou a quatrocentas e quarenta mil por ano. A razão para a discrepância é de que os médicos, donos de funerárias, juristas e médicos legistas raramente notam nos atestados de óbito os erros humanos e falhas do sistema envolvidos. As certidões de óbito são o que os CDC se baseiam para colocar estatísticas de mortes em todo o país. A epidemia de danos ao paciente em hospitais deve ser levada mais a sério se quiserem que reduza.

Envolver totalmente os pacientes e seus defensores durante o atendimento hospitalar, procurando sistematicamente ouvir os pacientes na identificação de danos, a transparência na responsabilização por danos e a correcção intencional das causas do dano são necessárias para atingir esse objectivo. O sistema é culpado pois é entendido como erro médico a morte causada por pessoal inadequadamente qualificado, erro no julgamento ou cuidados, um defeito do sistema ou um efeito adverso evitável, incluindo falhas do computador, misturas com as doses ou tipos de medicamentos administrados aos pacientes e complicações cirúrgicas que não são diagnosticadas.

É de realçar todavia que os profissionais de saúde são em geral pessoas dedicadas e atenciosas, mas são humanos e que como seres humanos cometem erros, não sendo todavia causa de exclusão da ilicitude. Existem muitos técnicos de farmácia, em vez de farmacêuticos bem treinados e instruídos, que estão a compor quase todos os medicamentos para os pacientes e muitos têm requisitos ou comprovação de competência para esses exercer essa actividade. O uso da tecnologia da informação em saúde através do uso de registos electrónicos de saúde de pacientes hospitalizados e ambulatórios é essencial. Muitos hospitais, por sua vez, procuram acompanhar o ritmo da tecnologia cada vez mais disponível para melhorar a segurança do paciente.

A maioria dos consultórios médicos dos Estados Unidos mantém registos electrónicos, bem como regista conversas entre médicos, enfermeiros e os seus pacientes, a fim de garantir que haja clareza e que não ocorram erros. As complicações comuns podem ocorrer, especialmente, no atendimento médico desnecessário, e cerca de 20 por cento de todos os procedimentos médicos podem ser desnecessários. Existe também, culpa na prescrição excessiva de medicação após a cirurgia, particularmente os opiáceos. É de considerar que os médicos são encorajados pelas empresas farmacêuticas, às vezes por meio de pagamentos em dinheiro, a “promover” os seus produtos.

Tendo em consideração os “Direitos do Paciente em um Sistema de Saúde Perigoso e Orientado a Lucros”, os pacientes precisam de assumir o controlo, pois deve existir um equilíbrio entre a comunidade prestadora e os pacientes. A “Carta Nacional de Direitos do Paciente Hospitalizado” nos Estados Unidos, foi criada em 2014 em que os preconiza que quanto aos “registos médicos”, os pacientes hospitalizados devem receber diariamente o seu prontuário e ser ensinado como fazer anotações nos seus registos e corrigir qualquer desinformação. Os registos médicos devem ser electrónicos e mantidos por um período longo.

O “cuidado” baseado em evidências quer que o diagnóstico e o tratamento devam estar de acordo com as directrizes federais e/ou nacionais de saúde ou de acordo com as directrizes revistas por especialistas publicadas por organizações especializadas para a condição médica do paciente. Se o médico determinar que é necessário desviar-se das directrizes, deve informar o paciente que o seu cuidado se deve desviar das directrizes e fornecer uma explicação para o desvio. Os “medicamentos terapêuticos”, preconiza que nenhum paciente deve receber uma medicação para fins “off label” sem ser informado de que o medicamento prescrito não foi aprovado pela “Food and Drug Administration (FDA)” para a condição médica do paciente.

A justificativa para a prescrição do medicamento “off label” e o risco associado devem ser revelados ao paciente e documentados. O paciente deve ser informado sobre como relatar os efeitos adversos de qualquer medicamento sob prescrição médica ao FDA. A “competência do médico”, quer que os pacientes tenham o direito a serem informados sobre o “status” de competência do seu médico antes de serem tratados. Este “status” deve incluir a conclusão da “Central de Material Esterilizado (CME)” estadual, o “status” de certificação do conselho, a manutenção da certificação do conselho, a reabilitação do abuso de drogas e quaisquer outros factores que afectam a competência do médico.

Os “custos” requerem que os pacientes devem conhecer os custos normais do diagnóstico e tratamento que receberão antes de concordarem com um plano de diagnóstico ou plano de tratamento. O tratamento encontrado contra directrizes sem o consentimento do paciente não precisa de ser pago. Os “eventos” adversos estipula que se acaso ocorrer um evento adverso imprevisto durante o diagnóstico ou tratamento, o paciente tem direito a uma explicação completa do que aconteceu e como o hospital pretende prevenir eventos adversos semelhantes no futuro. Se o evento adverso foi causado por um erro médico, o paciente tem direito a uma compensação justa.

A falsificação de registos médicos após um evento adverso constitui adulteração de evidências. O “dever” de advertir, exigindo que os pacientes devem saber a taxa de infecção do hospital e a morbidade e mortalidade associadas a procedimentos invasivos planeados. O paciente deve ser avisado de qualquer actividade de estilo de vida que ameace a sua saúde e devem receber orientação sobre a gestão dessa actividade. O “consentimento informado” exige que o paciente deve dar o seu consentimento informado para procedimentos invasivos de acordo com as directrizes publicadas pela “American Medical Association” de 1998. O medo nunca deve ser usado para obter consentimento para procedimentos invasivos.

O “feedback” sobre o cuidado quer que o paciente tenha o direito, mesmo um dever, de fornecer “feedback” a uma agência independente sobre a qualidade do atendimento recebido durante a hospitalização. Este “feedback” deve ser sistematicamente tomado e disponibilizado ao público. O “direito” a um advogado mostrou que, enquanto o hospital é o local principal para integrar o atendimento de um paciente é o advogado que deve defender os interesses do paciente. Todos os pacientes do hospital devem ter o direito a um advogado.

O “Patient Safety America” lista os três níveis em que os pacientes podem proteger-se. Estes incluem ser um consumidor sábio dos cuidados de saúde, exigindo cuidados de qualidade e custo-benefício para si e para aqueles que ama; participando da liderança em segurança do paciente por meio de conselhos, painéis e comissões que implementam políticas e leis; e pressionando por leis que favoreçam cuidados, transparência e prestação de contas mais seguras.

É necessário obter sempre o máximo de informações que puder do seu médico, inquirindo sobre os benefícios, efeitos colaterais e desvantagens de um medicamento ou procedimento recomendado, e usando as médias sociais para saber mais sobre a própria condição do paciente, bem como sobre os medicamentos e procedimentos para os quais foram prescritos.

O paciente deve sempre procurar uma segunda opinião. Se a situação o justificar ou se existirem incertezas, deve obter uma segunda opinião de outro médico, pois um bom médico aceitará a confirmação do seu diagnóstico e resistirá a qualquer tentativa de desencorajar o paciente de aprender mais ou de “tentativas de amordaçar o paciente”. Muitas vezes o sistema de saúde silencia as pessoas em torno de um problema. Porquê muitos médicos são relutantes em especular, mas alguns admitem que as respostas vão do simples ego até à perda de um paciente para outro médico em quem confiam mais.

Às vezes é difícil processar todas as informações por si mesmo, pelo que se deve trazer um membro da família ou um amigo para a sua consulta, alguém que possa entender as informações e sugestões dadas e fazer perguntas. Ao ter as informações médicas literalmente na palma da mão, pode trabalhar em equipa com o médico para reduzir o risco de erros médicos. Os aplicativos de saúde podem ser simples ou complexos e, dependendo da idade e condição, pode gerir o seu bem-estar, medicamentos e muito mais.

O que têm de bom o sistema de saúde americano, inglês e outros em trabalho comparativo e cooperativo deve ser estudado e aplicado com adaptações e o que acontece nos Estados Unidos e no Reino Unido é o mesmo que acontece em outros países quanto aos maus procedimentos e devem ser instituídos todos os mecanismos em defesa da segurança do paciente, pois muitas vezes, o sistema de saúde silencia as pessoas em torno de um problema, para esconder as falhas do sistema e o erro médico. O acesso do paciente a bons cuidados de saúde e de forma gratuita é um direito fundamental e universal.