A governança da covid-19

“The system that has been developed to provide a global response to epidemics and pandemics has failed miserably. Covid-19 has spread all over the world, shutting down entire countries. Governments, and even subnational governments, are now competing fiercely for scarce medical stocks, while critical supply chains have been disrupted due to governmental export restrictions. The World Health Organization, global health governance’s centrepiece, has been sidelined, with US President Donald Trump now moving to withdraw all American funding to the WHO on 14 April 2020.”
Shahar Hameiri

[dropcap]À[/dropcap] medida que a Covid-19 continua o seu percurso em todo o mundo, os governos adoptaram medidas comprovadas de saúde pública, como o distanciamento social, para interromper fisicamente o contágio.  As medidas interromperam o fluxo de mercadorias e pessoas, contiveram as economias e estão em processo de provocar uma recessão global.  O contágio económico está a espalhar-se tão rápido quanto a própria doença, o que não parecia plausível até algumas semanas atrás.  Quando o vírus começou a espalhar-se, políticos, formuladores de políticas e mercados, informados pelo padrão de surtos históricos, observaram enquanto a medida inicial (e, portanto, mais eficaz e menos onerosa) do distanciamento social fechava-se.

Actualmente, muito mais adiante na trajectória da doença, os custos económicos são muito mais altos e a previsão do caminho a percorrer tornou-se quase impossível de suportar, pois várias dimensões da crise são sem precedentes e desconhecidas. Nesse território desconhecido declarar uma recessão global adiciona pouca clareza, além de definir a expectativa de crescimento negativo.  As questões urgentes incluem o caminho do choque e da recuperação, se as economias poderão retornar aos níveis de produção e taxas de crescimento pré-choque e se haverá algum legado estrutural da crise da Covid-19. A pequena abertura para o distanciamento social, a única abordagem conhecida para lidar efectivamente com a doença é estreita.  Na província de Hubei, existiu uma falha, mas o resto da China fez questão de não perder o tempo.

Na Itália, a abertura criada pelo tempo foi perdida e o resto da Europa seguiu o exemplo.  Nos Estados Unidos, ainda limitados por testes insuficientes, o tempo inicial também foi perdido.  Assim, a 26 de Fevereiro de 2020, a Covid-19 estava prestes a espalhar-se pelo mundo.  Os grandes grupos de casos estavam a surgir fora da China, na Coreia do Sul, Itália e Irão e os “Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) ”dos Estados Unidos esperavam  que ocorressem graves perturbações.  Mais do que qualquer pandemia recente, a Covid-19 apresenta novos desafios globais e como parte do então anunciado pedido de dois mil milhões e quinhentos milhões de dólares em vacinas, tratamentos e equipamentos de protecção, o governo americano, também deveria ter considerado de alta prioridade o desenvolvimento de um equipamento de diagnóstico barato e de pronto atendimento para uso em clínicas e habitações, para que as comunidades pudessem detectar e conter rapidamente a doença.

As vacinas não podem ser desenvolvidas com rapidez suficiente e no mínimo levam um ano para poderem estar disponíveis ao público e para complicar a situação, os fabricantes capazes de produzir a vacina contra a Covid-19 em grandes quantidades, ainda precisam de se comprometer a produzir uma que está a ser desenvolvida pelos “Institutos Nacionais da Saúde (NIH na sigla inglesa)”. A melhor forma é testar pacientes sintomáticos para impedir ou retardar a propagação do vírus.  Os testes também podem identificar “pontos quentes” onde medidas em toda a comunidade, como o distanciamento social (fazer com que as pessoas evitem outras pessoas, trabalhando em casa, por exemplo) e isolamento doméstico (exigir que as pessoas com o Covid-19 fiquem em casa) possam ser consideradas.

A China tem estado a implementar essa estratégia. Os testes em escala global mais ampla podem ser necessários, no entanto, exigiriam um equipamento de diagnóstico “rápido” no local de atendimento.  Foi efectuado na luta contra as crises menos difundidas, embora trágicas, do Ébola e do Zika.  Os testes amplos não podem depender de equipamentos especializados e de um conjunto relativo de laboratórios centralizados. As pessoas precisam de ser testadas nas clínicas e talvez até mesmo na porta de suas casas.  Os modelos mais recentes indicam que, a pandemia da Covid-19 poderia terminar em pouco menos de um ano se os testes com isolamento e tratamento atingissem 80 por cento dos doentes infectados sintomaticamente nas vinte e quatro horas seguintes ao início dos sintomas (assumindo 10 por cento de transmissão assintomática).

A pandemia poderia terminar em seis meses se os testes com isolamento e tratamento chegassem a 90 por cento dos doentes sintomáticos, e se a mesma percentagem de doentes sintomáticos pudessem ser testados nas seis horas seguintes ao aparecimento dos sintomas, a pandemia poderia terminar em menos de quatro meses. Actualmente, a maioria das doenças propensas a pandemia, incluindo a Covid-19, é diagnosticada pela reacção em cadeia da polimerase (PCR), uma técnica molecular que geralmente requer máquinas especiais de laboratório e técnicos altamente treinados para operá-las.  Os testes de PCR são difíceis de dimensionar ou descentralizar.

O bilionário filantropo Bill Gates, salientou que as versões portáteis dessas máquinas de diagnóstico molecular precisam de ser distribuídas por toda a África para impedir a propagação da Covid-19. No entanto, a operação das máquinas de teste também requer um equipamento de teste de consumíveis, e o número de casos da Covid-19 na China excedeu a sua capacidade de testes de laboratório, devido à falta de equipamento de testes de PCR. O potencial de uma pandemia causada naturalmente ou intencionalmente é uma das poucas situações que podem atrapalhar os sistemas de saúde, as economias e causar mais de dez milhões de mortes e um dos grandes desafios é a natureza infecciosa da Covid-19 no início do ciclo da doença, impactando a população em geral. Tal contrasta com os desafios anteriores, como o Ébola, que eram mais perigosos para os profissionais de saúde que tentavam tratar pessoas doentes.

As questões-chave, é de saber qual a intensidade da sua entrada em África e se os sistemas de saúde ficarão sobrecarregados. Se a doença, atingir a África em potência será mais dramática do que nos Estados Unidos. É de realçar os surtos passados ​​de doenças como SARS e Ébola e o ciclo de “crise, preocupação e complacência”, que geralmente os segue. Os avanços e reduções de preço nas ferramentas de diagnóstico molecular certamente são a boa notícia, e apenas os velhos avanços horizontais na maneira como se fabricam essas ferramentas que nos podem ajudar. Existe um plano para obter essas máquinas bastante difundidas nos países em desenvolvimento. Dentro de uma década, o mundo estará em melhor situação devido à maior capacidade de diagnóstico. A capacidade de criar novas vacinas vai ajudar também. Houve um enorme subinvestimento em terapêutica, particularmente antivirais.

A China poderá “acelerar” nesse sentido, logo que a actual crise passe. Os avanços nas ferramentas de diagnóstico molecular são uma salvaguarda promissora contra estes surtos. É de recordar que a 24 de Janeiro de 2020, as pessoas em Wuhan, diziam que existia escassez de equipamentos de teste para a mortal Covid-19 que se originou na cidade e quem conseguisse um era como “ganhar na lotaria”. O vírus, conhecido como 2019-nCoV, é transmitido de pessoa para pessoa, sendo o acesso aos equipamentos de teste reservado para aqueles com sintomas mais graves, e os relatórios sugerem que os hospitais nas áreas afectadas fora de Wuhan também tinham acesso limitado aos mesmos.

Os relatórios eram divulgados quando os médicos diziam que enfrentavam uma “inundação” de pacientes, o equipamento de protecção era insuficiente, e a cidade lutava para construir um novo hospital em apenas seis dias para tratar a doença. As autoridades chinesas isolaram na altura várias cidades dado o temor que o vírus se espalhasse durante o Ano Novo Lunar, quando as pessoas viajam mais do que o habitual interna e externamente, sendo cerca de trinta e três milhões de pessoas que vive nas principais cidades afectadas postas de quarentena. A China teve de recorrer ao uso de tomografias computorizadas como um teste rápido em hospital para rastrear pacientes infectados pela Covid-19, seguido de testes em laboratório para confirmação.  Muitas clínicas não possuem máquinas caras para realizar tomografias computadorizadas e se o número de pessoas que precisam de ser testadas nos Estados Unidos exceder uma pequena percentagem da população, o sistema de saúde do país poderá enfrentar desafios da mesma escala.

Durante a emergência de saúde pública do Zika, algumas mulheres grávidas nos estados afectados encontraram dificuldades em fazer o teste, e estas representam apenas cerca de 2 por cento da população dos Estados Unidos. Em resposta a uma  solicitação do Congresso, a 2 de Fevereiro de 2020,  o CDC desenvolveu um teste baseado em PCR para a Covid-19 que requeria um laboratório, e esses equipamentos de teste foram autorizados para uso em caso de emergência pela “Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA na sigla inglesa).” É fácil imaginar a procura de equipamentos de teste superando a oferta, como na China.  As informações nos Estados Unidos sugerem que houve alguns problemas com os testes do CDC, de modo que só poderiam ser utilizados em uma dúzia de mais dos cem laboratórios de saúde públicos americanos.

Se fosse dado prioridade aos equipamentos de diagnóstico no local de atendimento poderiam ser desenvolvidos em meses a um custo de dezenas de milhões de dólares.  Várias empresas estão a apressar-se para os desenvolver, mas necessitam de ajuda para ter sucesso, o que inclui novas ferramentas de diagnóstico identificadas pela “Fundação para Novos Diagnósticos Inovadores (FIND na sigla inglesa)” que é uma organização sem fins lucrativos de saúde global com sede em Genebra, nomeadamente de um teste de quinze minutos que está a ser desenvolvido por laboratórios chineses, um  teste de anticorpos desenvolvido pela Universidade Duke que está a ser introduzido em Singapura e testes de diagnóstico usando a tecnologia “Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats (CRISPR)”.

Tais esforços ainda precisam de mais fundos, concorrência robusta, coordenação e gestão coerente do governo. Embora o desenvolvimento de equipamentos de diagnóstico seja menos complexo e caro do que a criação de novas vacinas, ainda requer testes e validação.  A FDA dos Estados Unidos tem um caminho acelerado para ferramentas de diagnóstico “urgentes e necessárias”, mas conta com desenvolvedores para enviar resultados de estudos de validação clínica que precisam de realizar ou patrocinar, como foi o caso do desenvolvimento de equipamentos de diagnóstico para o Ébola e Zika. Os desenvolvedores de um para a Covid-19 pode enfrentar obstáculos para obter amostras clínicas do CDC e das autoridades locais de saúde, sendo necessários para validar os seus testes, a fim de obter autorização da FDA.

Na ausência de uma metodologia padrão para conduzir essas avaliações com rapidez e confiança usando um número suficiente de amostras clínicas, agências como o CDC ou a “Organização Mundial da Saúde (OMS)” podem questionar a precisão e as condições sob as quais esses resultados foram alcançados, impedindo a sua implantação (mesmo após a autorização de emergência da FDA ser concedida com base em avaliações clínicas conduzidas pelo desenvolvedor), e que foi exactamente o que aconteceu durante o surto do Ébola. O equipamento de diagnóstico rápido que apresentou resultados promissores em Outubro de 2014 não foi autorizado pela FDA até Janeiro de 2015 e seu desempenho não era claro até Junho de 2015, quando os testes de campo foram publicados .

Ainda que tenha sido acelerado, nunca foi usado em campo durante o pico da epidemia do Ébola. O governo dos Estados Unidos possui experiência e orçamento necessário para desenvolver equipamentos de diagnóstico rápidos e pontuais para a Covid-19, devendo assumir a liderança, designando uma única agência, com a força tarefa ou estrutura executiva para liderar esse esforço e remover impedimentos desnecessários, semelhante a uma direcção da pandemia do tipo “Czar do Ébola” que o ex-presidente Obama recomendou que fosse criado dentro do Conselho de Segurança Nacional, e devia ser capacitado e responsabilizado pelo rastreamento proactivo e rápido do desenvolvimento de novos equipamentos de diagnóstico.

É necessário criar “prémios de desafio” (por exemplo, de cem milhões de dólares) para incentivar esses esforços no sector privado.  Sem incentivos suficientes, muitos desenvolvedores e empresas consideram o investimento necessário para desenvolver equipamentos de diagnóstico que envolvem alto risco financeiro. O desenvolvimento de um equipamento de diagnóstico de ponto de atendimento barato e amplamente acessível exige liderança responsável, governança decisiva baseada na ciência, financiamento significativo e aplicação de protocolos científicos confiáveis ​​assentes em princípios para determinar quem testar, como interpretar resultados e qual a melhor forma de tratar e colocar em quarentena os infectados.  Tomar essas acções não pode apenas ajudar muito a conter a actual epidemia da Covid-19,  mas também pode criar um sistema para o desenvolvimento de ferramentas semelhantes para impedir futuras pandemias.  Ao assumir a liderança na criação dessa infra-estrutura, os Estados Unidos podem ajudar-se a si e ao resto do mundo.